3.1 Scope and operational definitions

To establish a common clinical language that facilitates multidisciplinary practice, the following operational definitions are proposed:

3.2 Implications of competing risk in clinical decision-making

Competing risk should not be understood as a dichotomous category, but rather as a clinical continuum that must be assessed in terms of time horizon, shared goals, and the likelihood of achieving net clinical benefit. A valvular intervention is clinically valuable if it alleviates symptoms, reduces hospitalizations, or enables the full administration of oncologic therapy with curative intent or long-term disease control, even when overall life expectancy is shorter than that of non-oncologic patients. Conversely, an intervention is considered disproportionate when it does not modify meaningful clinical outcomes or when the procedural burden clearly outweighs the expected benefit [1,2,6].

3.3 The cardio-oncology Heart Team as the standard for decision-making

Optimal management of valvular heart disease in patients with cancer requires a structured multidisciplinary approach. In this context, the cardio-oncology Heart Team represents the reference decision-making model, integrating clinical cardiology, cardiovascular imaging, structural cardiology, cardiovascular surgery, anesthesiology, and medical oncology. Depending on case complexity, this team may be expanded to include specialists in radiation oncology, hematology, infectious diseases, geriatrics, and palliative care [6].

Its role is threefold: to standardize high-impact decisions, to prevent a history of cancer from serving as an unjustified exclusion criterion for treatment, and to align valvular strategies with the goals and timeline of the oncologic care plan. Contemporary evidence supports the value of the Heart Team in improving the quality of decision-making, reducing interprofessional variability, and enhancing transparency in documenting therapeutic proportionality [6].

For operational implementation, a structured referral pathway is recommended in cases of suspected significant valvular disease, along with a minimum standardized dataset of clinical and imaging variables for comprehensive discussion, explicit documentation of the primary therapeutic objective, and a follow-up plan aligned with the oncologic trajectory [1,2,6].

4.1. Epidemiology, clinical presentation, and diagnostic challenges

The prevalence of valvular heart disease in patients with cancer is likely underestimated, largely due to the misattribution of cardiovascular symptoms to the underlying malignancy or to adverse effects of oncologic therapies. Symptoms such as dyspnea, fatigue, edema, or functional decline may overlap with anemia, pulmonary toxicity, or tumor progression, leading to delays in appropriate cardiovascular diagnosis [1,2].

In cancer survivors, the main challenge is temporal. Valvular disease associated with mediastinal radiotherapy may manifest years or even decades after exposure and remain unrecognized if a history of thoracic radiation is not systematically investigated, as it should be considered a major cardiovascular risk factor. Contemporary evidence consistently shows that radiation-induced valvular disease frequently coexists with coronary, pericardial, and aortic involvement, increasing both anatomical and therapeutic complexity.

Three clinical scenarios concentrate the highest risk of underdiagnosis or delayed treatment: (a) patients with active cancer in whom symptoms are attributed exclusively to the malignancy; (b) cancer survivors with prior mediastinal radiotherapy and insufficient cardiovascular surveillance; and (c) functional valvular disease in the context of cardiotoxicity, where severity may vary depending on hemodynamic status and ventricular function [1-5,12].

4.2 When to suspect and when to refer

In patients with active cancer, symptoms such as dyspnea, fatigue, edema, or functional deterioration should not be automatically attributed to anemia, pulmonary toxicity, or tumor progression. Early echocardiographic evaluation should be considered in the presence of a new murmur, unexplained congestive decompensation, unexpected intolerance to systemic therapy, prior mediastinal radiotherapy, embolic events, persistent fever, or bacteremia in patients with intravascular devices.

Early referral to a cardio-oncology Heart Team facilitates the selection of a proportional therapeutic strategy within a safe therapeutic window.

5.1 Radiation-associated valvular heart disease

Mediastinal radiotherapy is associated with late and progressive structural damage characterized by valvular and perivalvular fibrosis and calcification, predominantly affecting the aortic and mitral valves. This phenotype frequently coexists with coronary, pericardial, and aortic disease, resulting in a multiterritorial form of cardiovascular involvement [8-11].

Conventional surgery may be associated with increased risk due to mediastinal adhesions, extensive calcification, and tissue fragility. In this context, cardiac computed tomography plays a critical role in defining the extent of damage, vascular access, and anatomical feasibility. When anatomy is suitable and oncologic prognosis justifies intervention, transcatheter strategies may represent a proportional and less invasive therapeutic option [4,5,8-11].

5.2 Accelerated degenerative valvular heart disease

Many patients with cancer are older and present a high burden of cardiovascular comorbidities, favoring accelerated valvular degeneration that may coexist or overlap with other mechanisms. In these cases, classical criteria for severity assessment and indications for intervention should be maintained; however, the timing and modality of intervention must be tailored to competing risk and overall therapeutic goals [4,5].

5.3 Functional valvular disease secondary to cardiotoxicity

Ventricular dysfunction induced by systemic oncologic therapies may precipitate or worsen functional mitral or tricuspid regurgitation. This represents a dynamic mechanism in which severity may vary according to hemodynamic status, anemia, and ventricular function. Medical optimization is the mandatory first-line approach, followed by echocardiographic reassessment before considering structural interventions [1-5,12].

5.4 Endocarditis and cancer-specific entities

Active cancer represents a complex clinical setting characterized by immunosuppression, intravascular devices, and hypercoagulability that lead to an increased risk of both infective endocarditis and nonbacterial thrombotic endocarditis. In this context, transesophageal echocardiography plays a central role in diagnosis and therapeutic planning, and decision-making should be immediate and coordinated [1,2,4,12].

6.1 Transthoracic echocardiography

Transthoracic echocardiography is the first-line tool for initial evaluation and follow-up. It enables assessing valvular severity, hemodynamic impact, biventricular function, and chamber remodeling. In cardio-oncology, its main strength lies in its reproducibility for longitudinal follow-up [1,12].

6.2 Transesophageal echocardiography

Transesophageal echocardiography plays a complementary role in cases of suboptimal acoustic windows, suspected endocarditis, and anatomical planning for transcatheter interventions. It is particularly useful in mitral or tricuspid edge-to-edge repair [4,12].

6.3 Cardiac Computed Tomography

Cardiac computed tomography is essential for advanced structural planning, particularly in transcatheter aortic valve implantation (TAVI). It provides detailed assessment of the aortic annulus, vascular access, valvular calcification, coronary height, and the precise anatomical sequelae of mediastinal radiotherapy [4,8-11].

6.4 Cardiac Magnetic Resonance

Cardiac magnetic resonance provides myocardial tissue characterization, quantification of ventricular volumes and function, and advanced assessment of valvular regurgitation in selected scenarios. It is particularly useful for differentiating primary myocardial disease from secondary valvular dysfunction [10].

The rational integration of these imaging modalities enables more reproducible and proportional clinical decision-making.

7.1 Risk stratification: from surgical risk to net clinical benefit

Therapeutic decision-making should arise from the integration of four key domains: valvular lesion and target-organ damage, procedural feasibility and risk, oncologic trajectory, and overall patient condition. The unifying concept underlying this assessment is the expected net clinical benefit [1,2,4-6]. Therefore, it is proposed that the Heart Team discussion be structured around four key domains: (1) the valvular domain (severity, underlying mechanism, and target organ damage); (2) the anatomical-procedural domain (technical feasibility, surgical risk, and anatomical complexity); (3) the oncological domain (therapeutic intent, treatment response, projected life expectancy, and urgency of treatment resumption); and (4) the patient domain (frailty, functional status, cachexia, psychosocial support, and informed patient preferences).

An intervention provides positive net clinical benefit when it results in a clinically meaningful improvement aligned with patient goals, such as symptom relief, reduction in hospitalizations, or the ability to continue oncologic treatment. Conversely, no net benefit exists when the intervention does not modify these outcomes or when procedural burden outweighs the anticipated gain [1,2,6].

A minimum set of clinical, anatomical, and oncologic variables that should be systematically considered by the cardio-oncology Heart Team is presented in Table 2.

7.2 Interventional decision-making 7.2.1 General principles

Guideline-based indications for valvular intervention remain applicable in patients with cancer; however, they must be modulated according to competing risk and the continuity of oncologic treatment [4,5]. The objective is not to intervene less due to a history of cancer, but to intervene more appropriately, with greater therapeutic proportionality.

7.3 Hemostatic and immunological considerations

Active cancer is associated with both thrombotic and bleeding risks, driven by thrombocytopenia, neutropenia, hypercoagulability, and the need for repeated procedures. An individualized risk assessment is recommended, along with selection of the least invasive effective strategy and close coordination with oncology to optimize the periprocedural window [1,2,6].

7.4 Longitudinal follow-up

Follow-up should be aligned with the oncologic trajectory and not limited to valvular surveillance. In the short term, clinical and echocardiographic reassessment is recommended to confirm therapeutic response and facilitate continuity of oncologic treatment.

In the mid-term, reassessment should include residual valvular severity, ventricular function, and the need to redefine therapeutic strategy. In the long term, particularly in cancer survivors and previously irradiated patients, periodic surveillance is warranted to detect valvular progression or multiterritorial cardiovascular disease [1,4,23].

7.5 Proposed algorithm: Cardio-Onco Valve Pathway

The proposed evaluation and decision-making process is summarized in the Cardio-Onco Valve Pathway (Figure 1), which integrates diagnostic confirmation through imaging, assessment of competing oncologic risk, comprehensive patient evaluation, and selection of proportional therapeutic strategies through deliberation by the cardio-oncology Heart Team.

The diagram illustrates a structured approach to the assessment and management of valvular heart disease in oncologic patients, incorporating early clinical suspicion and timely referral, multimodality imaging evaluation, and Heart Team-based cardio-oncology discussion focused on net clinical benefit, followed by selection of optimal medical or interventional therapy, with longitudinal follow-up coordinated with oncology care.

Figure 1

Cardio-oncology pathway: a proposed framework for the evaluation and management of valvular heart disease in patients with cancer, based on international guideline concepts [1,4-6]

8.1 Limitations of the evidence and research agenda

The proposed framework is based on the best available evidence; however, important limitations remain. Most data derive from observational studies, registries, and non-randomized meta-analyses, with inherent risks of selection bias, residual confounding, and tumor heterogeneity. In addition, there is limited standardization in key definitions such as active cancer, frailty, therapeutic intent, and net clinical benefit.

Future priorities include prospective cohorts with standardized oncologic and cardiovascular variables, longitudinal studies of radiation-associated valvular heart disease, and the development of integrated predictive tools to estimate net clinical benefit in specific patient subgroups.

3.1 Alcance y definiciones operativas

Con el fin de establecer un lenguaje clínico común que facilite la práctica multidisciplinaria, se proponen las siguientes definiciones operativas.

3.2 Implicaciones del riesgo competitivo en la toma de decisiones

El riesgo competitivo no debe entenderse como una categoría dicotómica, sino como un continuo clínico que debe valorarse en términos de horizonte temporal, objetivos compartidos y posibilidad de lograr beneficio neto. Una intervención valvular es clínicamente valiosa si alivia síntomas, reduce hospitalizaciones o habilita la administración completa de un tratamiento oncológico con intención curativa o de control prolongado, incluso cuando la expectativa de vida global sea menor que la observada en pacientes no oncológicos. Por el contrario, resulta desproporcionada cuando no modifica objetivos relevantes o cuando la carga procedimental supera claramente el beneficio probable [1,2,6].

3.3 Heart Team cardio-oncológico como estándar decisional

El manejo óptimo de la valvulopatía en el paciente oncológico requiere una aproximación multidisciplinaria estructurada. En este contexto, el Heart Team cardio-oncológico constituye el modelo decisional de referencia, que integra cardiología clínica, imágenes cardiovasculares, cardiología estructural, cirugía cardiovascular, anestesiología y oncología clínica. Según la complejidad del caso, puede ampliarse con especialistas en radioterapia, hematología, infectología, geriatría y cuidados paliativos [6].

Su función es triple: estandarizar decisiones de alto impacto, evitar que el antecedente de cáncer opere como criterio injustificado de exclusión terapéutica y alinear la estrategia valvular con los objetivos y la cronología del plan oncológico. La evidencia contemporánea respalda el valor del Heart Team para mejorar la calidad del proceso decisional, reducir la variabilidad interprofesional y documentar con mayor transparencia la proporcionalidad terapéutica [6].

Para su implementación operativa, se recomienda un circuito definido de derivación ante sospecha de valvulopatía significativa, un conjunto mínimo consensuado de variables clínicas y de imagen para discusión integral, la documentación explícita del objetivo terapéutico principal y un plan de seguimiento alineado al curso oncológico [1,2,6].

4.1 Epidemiología, presentación clínica y dificultades diagnósticas

La prevalencia de valvulopatía en pacientes con cáncer se encuentra probablemente subestimada, en gran parte por la atribución errónea de síntomas cardiovasculares a la neoplasia o a los efectos adversos de los tratamientos oncológicos. Manifestaciones como disnea, fatiga, edema o deterioro funcional pueden superponerse con anemia, toxicidad pulmonar o progresión tumoral, y retrasar el diagnóstico cardiovascular oportuno [1,2].

En sobrevivientes oncológicos, el principal desafío es temporal. Las valvulopatías asociadas a radioterapia mediastínica pueden manifestarse años o décadas después de la exposición y pasar inadvertidas si no se investiga de forma sistemática el antecedente de radiación torácica, el cual debe considerarse un factor de riesgo cardiovascular mayor. Las revisiones contemporáneas coinciden en que la enfermedad valvular inducida por radiación suele coexistir con afectación coronaria, pericárdica y aórtica, lo que incrementa su complejidad anatómica y terapéutica.

Tres escenarios concentran el mayor riesgo de subdiagnóstico o retraso terapéutico: a) pacientes con cáncer activo en quienes los síntomas se atribuyen exclusivamente a la enfermedad oncológica; b) sobrevivientes con antecedente de radioterapia mediastínica y vigilancia cardiovascular insuficiente; y c) valvulopatía funcional en contexto de cardiotoxicidad, en el que la severidad puede variar según el estado hemodinámico y la función ventricular [1-5,12].

4.2 Sospecha y derivación

En pacientes con cáncer activo, síntomas como disnea, fatiga, edema o deterioro funcional no deben atribuirse automáticamente a anemia, toxicidad pulmonar o progresión tumoral. Se recomienda considerar evaluación ecocardiográfica temprana ante un soplo nuevo, descompensación congestiva sin explicación alternativa, intolerancia inesperada al tratamiento sistémico, antecedente de radioterapia mediastínica o eventos embólicos, fiebre persistente o bacteriemia en portadores de dispositivos. La derivación precoz al Heart Team cardio-oncológico facilita la selección de una estrategia proporcional dentro de una ventana terapéutica segura.

5.1 Valvulopatía asociada a radioterapia mediastínica

La radioterapia mediastínica se asocia a daño estructural tardío y progresivo, caracterizado por fibrosis y calcificación valvular y perivalvular, con compromiso predominante de las válvulas aórtica y mitral. Este fenotipo suele coexistir con enfermedad coronaria, pericárdica y aórtica, lo que configura una afectación cardiovascular multiterritorial [8-11].

La cirugía convencional puede asociarse a mayor riesgo por adherencias mediastínicas, calcificación extensa y fragilidad tisular. En este contexto, la tomografía computada cardíaca resulta esencial para definir extensión del daño, accesos y factibilidad anatómica. Cuando la anatomía lo permite y el pronóstico oncológico lo justifica, las estrategias transcatéter pueden representar una opción proporcional y menos invasiva [4,5,8-11].

5.2 Valvulopatía degenerativa acelerada

Muchos pacientes con cáncer presentan edad avanzada y alta carga de comorbilidades cardiovasculares, que contribuyen a una degeneración valvular acelerada que puede coexistir o superponerse con otros mecanismos. En estos casos, los criterios clásicos de severidad e indicación deben mantenerse, pero la oportunidad y modalidad de la intervención deben ajustarse al riesgo competitivo y a los objetivos terapéuticos globales [4,5].

5.3 Valvulopatía funcional secundaria a cardiotoxicidad

La disfunción ventricular inducida por tratamientos oncológicos sistémicos puede precipitar o agravar insuficiencia mitral o tricúspidea funcional. Se trata de un mecanismo dinámico cuya severidad puede variar según el estado hemodinámico, la anemia y la función ventricular. La optimización médica es la primera línea obligatoria, seguida de una reevaluación ecocardiográfica antes de considerar intervenciones estructurales [1-5,12].

5.4 Endocarditis y entidades propias del cáncer activo

El cáncer activo configura un entorno clínico de especial complejidad por inmunosupresión, dispositivos intravasculares e hipercoagulabilidad, con incremento del riesgo de endocarditis infecciosa o trombótica no bacteriana. En estos casos, la ecocardiografía transesofágica cumple un rol central para el diagnóstico y la planificación terapéutica, y la deliberación debe realizarse de forma inmediata y coordinada [1,2,4,12].

6.1 Ecocardiografía transtorácica

Es la herramienta de primera línea para evaluación inicial y seguimiento. Permite cuantificar severidad valvular, repercusión hemodinámica, función biventricular y remodelado cavitario. En cardio-oncología, su principal fortaleza es la reproducibilidad para seguimiento longitudinal [1,12].

6.2 Ecocardiografía transesofágica

Cumple un rol complementario en ventanas subóptimas, sospecha de endocarditis y planificación anatómica para intervenciones transcatéter. Resulta particularmente útil en reparación mitral o tricúspidea borde a borde [4,12].

6.3 Tomografía computada cardíaca

Es clave para la planificación estructural avanzada, especialmente en el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI). Define anillo valvular, accesos, calcio valvular, altura coronaria y secuelas anatómicas precisas de radioterapia mediastínica [4,8-11].

6.4 Resonancia magnética cardíaca

Aporta caracterización miocárdica, cuantificación de volúmenes y función ventricular, y evaluación avanzada de regurgitaciones en escenarios seleccionados. Es especialmente útil para diferenciar lesión miocárdica primaria de valvulopatía secundaria [10]. La integración racional de estas modalidades permite decisiones más reproducibles y proporcionales.

7.1 Estratificación de riesgo: del riesgo quirúrgico al beneficio neto

La decisión terapéutica debe surgir de la integración de cuatro dominios: 1) lesión valvular y daño de órgano diana; 2) factibilidad y riesgo procedimental; 3) trayectoria oncológica y 4) estado integral del paciente. El concepto unificador de esta valoración es el beneficio neto esperado [1,2,4-6]. Por tanto, se propone estructurar la discusión del Heart Team con base en esos cuatro dominios: 1) dominio valvular (severidad, mecanismo y daño de órgano diana); 2) dominio anatómico-procedimental (factibilidad técnica, riesgo quirúrgico y complejidad anatómica); 3) dominio oncológico (intención terapéutica, respuesta al tratamiento, horizonte temporal y urgencia de reinicio terapéutico); y 4) dominio del paciente (fragilidad, estado funcional, caquexia, soporte psicosocial y preferencias informadas).

Una intervención aporta beneficio neto positivo cuando se traduce en una mejoría clínica significativa alineada con los objetivos del paciente, como alivio sintomático, reducción de hospitalizaciones o posibilidad de continuar el tratamiento oncológico. No existe beneficio neto cuando la intervención no modifica estos objetivos o cuando la carga del procedimiento supera la ganancia probable [1,2,6].

En la Tabla 2 se presenta un conjunto mínimo de variables clínicas, anatómicas y oncológicas que deben ser consideradas sistemáticamente por el Heart Team cardio-oncológico.

7.2 Decisiones de intervención

7.3 Consideraciones hemostáticas e inmunológicas

El cáncer activo conlleva riesgo trombótico y hemorrágico elevado, condicionado por plaquetopenia, neutropenia, hipercoagulabilidad y necesidad de procedimientos repetidos. Se recomienda una estimación individualizada del riesgo, selección de la estrategia menos invasiva compatible con eficacia y coordinación estrecha con oncología para optimizar la ventana periprocedimiento [1,2,6].

7.4 Seguimiento longitudinal

El seguimiento debe alinearse con la trayectoria oncológica y no limitarse al control valvular. A corto plazo, se recomienda reevaluación clínica y ecocardiográfica para confirmar respuesta terapéutica y facilitar la continuidad oncológica. A mediano plazo, debe revisarse la severidad residual, la función ventricular y la necesidad de redefinir la estrategia. A largo plazo, especialmente en sobrevivientes y pacientes irradiados, se justifica vigilancia periódica para detectar progresión valvular o enfermedad cardiovascular multiterritorial [1,4,23].

7.5 Algoritmo propuesto: cardio-onco valve pathway

El proceso de evaluación y toma de decisiones propuesto se resume en el cardio-onco valve pathway (Figura 1), que integra la confirmación diagnóstica por imágenes, la evaluación del riesgo competitivo oncológico, la valoración integral del paciente y la selección de estrategias terapéuticas proporcionales mediante deliberación del Heart Team cardio-oncológico.

Figura 1. Pathway cardio-oncológico, propuesta para la evaluación y el manejo de valvulopatías en pacientes con cáncer, basada en conceptos de guías internacionales [1,4-6]

El diagrama muestra un enfoque estructurado para la evaluación y manejo de valvulopatías en pacientes con cáncer. Incluye sospecha clínica y derivación precoz, evaluación multimodal por imágenes, discusión por Heart Team cardio-oncológico orientada al beneficio neto y selección de tratamiento médico o intervencionista, con seguimiento longitudinal coordinado con oncología.

8.1 Limitaciones de la evidencia y agenda de investigación

El marco propuesto se apoya en la mejor evidencia disponible, pero persisten limitaciones relevantes. La mayoría de los datos provienen de estudios observacionales, registros y metaanálisis no aleatorizados, con sesgo de selección, confusión residual y heterogeneidad tumoral. Además, persiste escasa estandarización en definiciones como cáncer activo, fragilidad, intención terapéutica y beneficio clínico neto.

Las prioridades futuras incluyen cohortes prospectivas con variables oncológicas y cardiovasculares estandarizadas, estudios longitudinales de valvulopatía inducida por radioterapia y herramientas predictivas integradas para estimar beneficio neto en subgrupos específicos.